Aujourd’hui, souscrire à une mutuelle santé est une démarche incontournable si l’on souhaite bénéficier d’une bonne couverture santé. Dorénavant, les jeunes peuvent aussi souscrire une complémentaire santé. Ils peuvent choisir la mutuelle jeune.
Qu’est ce qu’une mutuelle santé ?
Du latin « mutuus » signifiant « qui s’échange » ou encore « réciproque », une mutuelle désigne un organisme à but non lucratif, qui opère dans les secteurs de la prévoyance et de l'assurance santé. Son financement est solidaire : chaque membre apporte une cotisation, permettant de financer une couverture sociale complémentaire à la Sécurité sociale, mais aussi des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide. Selon l'institut national de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), les remboursements maladie représentent cependant les deux tiers de l’activité des mutuelles. Deux types d’entreprises peuvent prendre la forme d’une mutuelle : les mutuelles de santé au sens strict, mais aussi les sociétés d’assurances mutuelles. Les premières relèvent du code de la mutualité, les secondes du code des assurances. Dans cette dernière catégorie se retrouvent par exemple des groupes comme la MACIF, la MAIF ou encore la MAAF. La distinction la plus importante entre une mutuelle de santé et une mutuelle d’assurance tient à l’interdiction de la sélection des risques pour les premières, soit en d’autres termes à l’absence de questionnaire médical. Contrairement aux assurances qui sont à but lucratif, les mutuelles propose en effet des cotisations indépendantes du risque individuel. Les adhérents ne sont donc pas sélectionnés selon leur état de santé, et le risque est partagé entre tous. Vous pouvez voir ici pour en savoir plus.
Comment fonctionne une mutuelle santé ?
Une mutuelle, aussi appelée complémentaire santé, est un organisme à but non lucratif. Son rôle principal consiste à proposer à ses adhérents un système de protection sociale et de retraite. On présente généralement la mutuelle comme l’organisme qui va permettre d’obtenir les remboursements d’une partie (ou de la totalité) des frais de santé qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale. Le fonctionnement d’une mutuelle repose sur un mode de gouvernance démocratique, basé sur la solidarité des cotisations. Ce sont les adhérents qui permettent, par leurs cotisations, le financement de la couverture sociale complémentaire. Chaque adhérent d’une mutuelle représente une voix dans ce processus de gouvernance démocratique. Chacun est donc libre de jouer un rôle dans la gestion de sa mutuelle en participant, notamment, aux élections des responsables. Le fonctionnement des mutuelles est par ailleurs encadré par la loi et par le Code de la Mutualité. Régulièrement réformé pour s’adapter aux directives européennes, ce cadre juridique fixe en détail les obligations des mutuelles, notamment en ce qui concerne les obligations de prudence financière des assureurs.
Que prend en charge la mutuelle ?
Le rôle de la mutuelle santé est de rembourser le ticket modérateur non pris en charge par la Sécurité sociale et tout ou partie du dépassement d’honoraires. Si votre mutuelle indique 100% de remboursement pour un acte médical, cela signifie qu’elle couvre la totalité du tarif de convention et prend en charge le ticket modérateur. La grande majorité des mutuelles remboursent leurs adhérents sous 48 heures. Ce remboursement s’effectue via un virement bancaire. La carte tiers payant vous est donnée par votre mutuelle et sert à régler certains frais médicaux (hospitalisation, pharmacie, laboratoire…) sans que vous ayez à avancer le moindre centime de votre poche. Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par la Sécurité sociale mais par certaines mutuelles.
